Las lesiones del tobillo representan la lesión musculosquelética aguda
que afecta con mayor frecuencia a todos los deportistas, desde los de edad
escolar hasta los profesionales. Para curar necesitan entre 36 y 72 días, y el
coste medio estimado de su diagnóstico y rehabilitación es de 300 a 900 euros.
La más típica es el esguince de tobillo, que puede ocurrir en cualquier
situación.
El baloncesto (20-50%) y
el fútbol (15-30%) son las de mayor riesgo. El conocimiento del mecanismo
exacto de la lesión es fundamental para evaluar las estructuras más
susceptibles de dañarse. El mecanismo lesional suele ser un desplazamiento
hacia afuera del tobillo junto a una flexión plantar e inversión forzada del
pie. El ligamento lateral externo (LLE) del tobillo y más concretamente su
fascículo anterior (peroneo astragalino anterior) suele ser el afectado con mayor frecuencia.
El 85% de los deportistas con esguinces de tobillo presentan lesiones por inversión
(torcedura hacia adentro). Las estructuras que se lesionan con mayor
frecuencia son los tres ligamentos laterales de la articulación del
tobillo. El otro mecanismo primario de los esguinces de tobillo es por eversión
(torcedura hacia fuera) y representa el 15% de las lesiones. En
general, estos esguinces son más graves que los producidos por
inversión, ya que se asocian a una mayor tasa de fracturas asociadas y
roturas de la articulación, con la consiguiente inestabilidad posterior.
La estabilidad de la articulación del tobillo está formada por las
estructuras óseas (“articulación tibiotarsiana, subastragalina y
mediotarsiana”), por la acción de los músculos periarticulares, y el sistema
ligamentario.
ESTRUCTURAS OSEAS
El tobillo es una articulación que actúa como una bisagra, compuesta por
una serie de estructuras óseas cuya morfología le confiere una gran
estabilidad, a la que también contribuyen los ligamentos y músculos. Debe
soportar casi el doble del peso del cuerpo, cuando caminamos, y hasta 8 veces
cuando saltamos o corremos, una carga enorme si pensamos que, cada año,
caminamos alrededor de un millón de pasos.
Hay dos regiones a diferenciar dentro del tobillo: la articulación superior
del tobillo y la inferior.
1.-Articulación superior del tobillo:
La componen los extremos de la tibia y del peroné, llamados maleolos, y el
hueso astrágalo. Entre los tres forman la “mortaja tibio-peroneo-astragalina”,
que actúa de bisagra para los movimientos de flexión dorsal y plantar.
El maléolo peroneo es más largo que
el tibial y se encuentra en la parte externa del tobillo. Al ser más largo, da
una mayor estabilidad al tobillo cuando se producen torceduras del tobillo o
del pie hacia adentro (mecanismos de varo e inversión).
Es el hueso que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos de
tobillo.
El maléolo tibial se localiza en la parte interna o medial del tobillo.
El astrágalo tiene una forma de cúpula y ocupa el centro del tobillo. Es
más ancho por delante que por detrás, esto hace que cuando nos pongamos en
cuclillas, los tres huesos entren en contacto y esa posición sea muy estable
(por eso se inmovilizan las lesiones de tobillo con el pie en flexión dorsal,
para encajarlo en la zona mas ancha y reducir su movilidad). En cambio, al
colocarlos de puntillas, el peso cae sobre la parte más estrecha del astrágalo
y la estabilidad del tobillo es a expensas de las estructuras ligamentosas.
Esto lo convierte es más inestable y susceptible a los traumatismos.
2.-Articulación inferior del tobillo.
Es la que une el hueso astrágalo con el hueso del calcáneo, que es el hueso
del talón. Entre ambos se encuentra la articulación subastragalina que provee
también de movimiento al tobillo y a la parte posterior del pie.
ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS
Debemos distinguir dos regiones: la lateral o
externa que contiene 4 estructuras ligamentosas y la medial o interna,
compuesta por 2 estructuras.
1.-Lateral o externa.
Se divide en
dos tipos de ligamentos: lateral externo propiamente dicho, y la sindesmosis
tibioperonea.
a)
Ligamento lateral externo.
Está formado por tres fascículos o haces, cuya
forma asemeja a una T, si los vemos desde el lateral. Su misión es limitar los
movimientos del tobillo hacia adentro, lo que se denomina inversión del
tobillo.
Se dividen en:
- Ligamento peroneo-astragalino anterior: es el que
más frecuentemente se lesiona en los esguinces al ser el más corto. Une el
peroné con el astrágalo, en su parte más anterior.
- Ligamento peroneo-calcáneo: corresponde al mástil
de la T, que hemos comentado antes, por lo que es el más largo de los tres. Une
el peroné con el calcáneo. Es el segundo en frecuencia entre las lesiones
ligamentosas del tobillo.
- Ligamento peroneo-astragalino posterior: une el
peroné con la parte más posterior del astrágalo. Es la parte posterior del
techo de la T.
b)
Ligamento de la sindesmosis.
Es el cuarto ligamento de la parte externa del
tobillo. Conecta la tibia con el peroné. Es un estabilizador importante del
tobillo, después del ligamento lateral interno y externo.
2.-Medial o interna.
En esta parte se encuentra el ligamento lateral
interno o ligamento deltoideo.
Se llama así por su semejanza con la letra griega
DELTA, ya que tiene forma de triángulo, visto desde el lateral. Es uno de los
ligamentos más potentes de nuestra anatomía.
Se divide en dos fascículos, uno superficial, más
estrecho y acintado y otro profundo, más ancho y potente.
Su misión es unir el maléolo tibial con el
astrágalo para evitar los movimientos de torsión hacia fuera del tobillo,
también llamados, de eversión.
ESTRUCTURAS TENDINOSAS
El tobillo también se encuentra rodeado de
estructuras tendinosas, fundamentales para poner en movimiento dicha
articulación.
Las más importantes son:
a) Tendón de Aquiles: Es el tendón que une el
músculo tríceps de la pierna (gemelos y soleo) con el hueso del talón o
calcáneo. Es fundamental para correr, saltar o ponerse de puntillas.
b) Tendón tibial posterior: discurre por detrás del
maleólo tibial y se inserta en el escafoides y se encuentra ligeramente por
delante y por dentro del tobillo. Su función es dar estabilidad al arco del pie
(cuando no funciona anormalmente, provoca la aparición de un pie plano) y
además ayuda a mover el pie hacia adentro (inversión).
c) Tendones peroneos: como su propio nombre indica,
discurren por detrás del peroné, en la parte más externa del tobillo y se
insertan en la cola del quinto metatarsiano (peroneo lateral corto) o, cruzando
la planta del pie, en la base del primer metatarsiano (peroneo lateral largo).
Su función estabilizar al tobillo cuando se realizan los movimientos de
eversión o torsión hacia fuera.
d) Tibial anterior: es un tendón muy potente que se
encuentra localizado en la parte anterior del tobillo. Su misión es realizar la
flexión dorsal del pie. Cuando la realizamos, es fácil tocarlo.
En la cara interna del tobillo, cuando hay una afectación de este tipo, el
ligamento suele arrancar parte del tejido óseo del maléolo tibial.
Clasificación y mecanismo
Los esguinces se van a clasificar en función de la inestabilidad, mecanismo
lesional y magnitud del edema.
Grado III: Esguince grave
- Grado I: Esguince leve
- Distensión del ligamento “sin lesión anatómica”.
- Dolor: por irritación sinovial o pellizcamiento.
- Tumefacción.
- Impotencia funcional.
- Ausencia de equimosis.
Grado II: Esguince medio
- Ruptura fibrilar.
- Inestabilidad y cajón leve.
- Edema.
- Equimosis.
- Mayor impotencia funcional
- Grado III: Esguince grave
- Rotura fibrilar ” total o casi “.
- Signo de cajón anterior, posterior y bostezo “inestabilidad”.
- Edema.
- Posible subluxación del astrágalo.
Clasificación de los esguinces
Por tanto, el mecanismo de lesión en esguinces de ligamento lateral externo
suele ser una inversión forzada del pie, además de una flexión plantar. De esta
manera el ligamento se encontrará verticalizado y propenso a la lesión.
Por el contrario, para el esguince del ligamento lateral interno suele
producirse una eversión y un valgo forzado.
En el caso de LLE, lo que ocurrirá a nivel del miembro inferior, serán
disfunciones articulares como (compresión tibio-tarsiana, astrágalo
antero-interno, posterioridad de la cabeza peroneal, inferioridad
cuboides-escafoides, etc), lesiones ligamentarias (distensión y fibrosis cicatricial)
y disfunciones de tipo muscular (espasmos defensivos, puntos gatillos).
Exploración de los fascículos del
ligamento colateral externo
Una forma efectiva de valorar el compuestos ligamentario externo del
tobillo, para ver cual de ellos está afectado, se muestra en la siguiente
tabla:
Tratamiento de fisioterapia
El tratamiento de fisioterapia se diferenciará según que tipo o grado tenga
el esguince, realizaremos las diferentes técnicas que se mencionan, respetando
los tiempos y valorando la progresión de la lesión:
- Grado I
Método RICE
- Para el edema:
- RICE.
- Cataplasma.
- Drenaje linfático
- Baños de contraste
- Elevar el miembro inferior para disminuir el edema postraumático
- Masoterapia junto con crioterapia para conseguir un efecto analgésico
- Aplicación de láser y ultrasonidos
- Cyriax a partir del 3º – 4º día: 3 minutos/ 2 veces al día
- Corregir disfunciones artículares (astrágalo, cuboides, navicular).
- Estiramientos miotendinosos
- Tratamiento de partes blandas (Puntos gatillo)
- Aumentar fuerza muscular
- Trabajo en cadena cinética abierta/ cerrada.
- Isotónicos
- Trabajo propioceptivo
- Grado II
- Guardar tiempo de inmovilización con vendaje funcional elástico, según la gravedad del esguince.
- Elevar el miembro inferior.
- Movilización de articulaciones adyacentes al tobillo (cadera, rodilla, dedos).
- Potenciación de miembros superiores: para el uso de las muletas, bastones, etc.
- Crioterapia
- Electroterapia
- Movilización pasiva, activo-asistida, activa.
- Drenaje linfático manual
- Masaje de derivación circulatoria.
- Aumentar la amplitud articular: movilizar “articulación tibiotarsiana, subastragalina, mediotarsiana”.
- Ejercicios de fuerza y propiocepción: potenciar tríceps sural, tibial anterior y posterior, peroneos largo y corto, extensor común de los dedos)
- Cyriax
- Quebrados de Kabat.
- Grado III
- Guardar tiempo de inmovilización con férulas, botinas de yeso, plastias, suturas o bien vendaje funcional elástico, según la gravedad del esguince.
- Elevar el miembro inferior.
- Movilización de articulaciones adyacentes al tobillo (cadera, rodilla, dedos).
- Potenciación de miembros superiores: para el uso de las muletas, bastones, etc.
- Crioterapia
- Electroterapia
- Movilización pasiva, activo-asistida, activa.
- Drenaje linfático manual
- Masaje de derivación circulatoria.
- Aumentar la amplitud articular: movilizar “articulación tibiotarsiana, subastragalina, mediotarsiana”.
- Ejercicios de fuerza y propiocepción: potenciar tríceps sural, tibial anterior y posterior, peroneos largo y corto, extensor común de los dedos)
- Cyriax
- Quebrados de Kabat.
Tratamiento preventivo
En algunos casos, encontramos lesiones que no han sido curadas de la forma
correcta (no se les dio la suficiente importancia o se cumplieron las pautas),
por lo que se podrán provocar recidivas pudiendo aumentar la lesión a la larga.
Para ello debemos tener en cuenta ciertas pautas preventivas:
- Estiramientos regulares para tener una flexibilidad y buena potenciación muscular de toda la musculatura del miembro inferior
- Cuidado con los excesos de amortiguación: esto supone tener un plano inestable.
- Los vendajes funcionales en actividades deportivas, deben retirarse posteriormente, pierden su efectividad.
- Trabajar la propiocepción en la practica deportiva o bien en actividades de la vida diaria.
Bibliografía
- Vilar, E. Sureda, S. Fisioterapia del Aparato Locomotor. Mc Graw Hill. 2005 Madrid
- Soto Villareal, A. Tratamiento de Cyriax.
- Barrios, B. Davenne, B. Esguinces de tobillo. EMC-Kinesiterapia-Medicina Física. Vol 23, Issue 4, Pag 1 – 9. 2002
- Serra Gabriel, Mª R. Díaz Petit, J. De Sande Carril Mª L. Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología. 2ª Edición. Masson. Barcelona 2003
Pedro Navarro Gómez
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